www.mastiokdr.com | Unduh Format dan Cara Mengisi Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Jalur Afirmasi dan Anak Buruh SPMB Jatim 2026, Wajib Dibawa Saat Daftar Ulang!

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh,
Halo Sobat, berjumpa lagi ya di Channel yang sama, dalam kesempatan kali ini admin akan berbagi informasi terbaru terkait dengan Unduh Format dan Cara Mengisi Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Jalur Afirmasi dan Anak Buruh SPMB Jatim 2026, Wajib Dibawa Saat Daftar Ulang!

Peserta yang dinyatakan diterima melalui Jalur Afirmasi Ekonomi Tidak Mampu maupun Jalur Anak Buruh pada SPMB Jawa Timur Tahun 2026 wajib memperhatikan kelengkapan dokumen yang harus diserahkan saat proses daftar ulang. Salah satu dokumen yang menjadi persyaratan penting adalah Surat Pernyataan dari Orang Tua/Wali yang berisi kesanggupan untuk bertanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen yang digunakan selama proses pendaftaran. Dalam surat tersebut, orang tua atau wali juga menyatakan bersedia diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti melakukan pemalsuan dokumen atau memberikan informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya terkait keikutsertaan dalam program penanganan keluarga ekonomi tidak mampu. Oleh karena itu, calon murid dan orang tua perlu memahami format surat yang digunakan serta cara pengisiannya agar proses daftar ulang dapat berjalan lancar tanpa kendala administrasi.

Calon Murid baru yang berasal dari jalur afirmasi keluarga ekonomi tidak mampu, jalur afirmasi nilai kemampuan akademik keluarga ekonomi tidak mampu, dan jalur anak buruh dari keluarga ekonomi tidak mampu, wajib menyertakan surat pernyataan dari orang tua/wali Murid yang menyatakan bersedia diproses secara hukum jika terbukti memalsukan bukti keikutsertaan dalam program penanganan keluarga ekonomi tidak mampu

Surat pernyataan tersebut berasal dari orang tua/wali murid baru yang menyatakan bersedia diproses secara hukum jika terbukti memalsukan bukti dokumen yang dipersyaratan dalam SPMB dan data yang telah diisikan dalam sistem SPMB Jatim. 

Surat pernyataan tersebut diisi dan ditanda tanggani oleh Orang Tua/Wali Calon Murid Baru diatas materai Rp. 10.000.

Untuk surat pernyataan tersebut boleh ditulis tangan atau diketik dan dicetak kemudian di bubuhi materai 10.000 dan ditanda tangani orangtua/wali calon murid baru.

Berikut ini cara pengisian untuk surat pernyataan tersebut (Contoh menggunakan KK) : 

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama		:	Bapak/Ibu e Mastio ( Isi dengan nama orangtua/wali)
NIK		:	3506746767683378 ( Isi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) nama orangtua/wali bisa dilihat di KK)
Tempat dan tanggal lahir		:	Nganjuk, 31 Desember 1970 ( Isi dengan tempat dan tanggal lahir nama orangtua/wali bisa dilihat di KK)
alamat sesuai KK/SKD/SKPD		:	Dsn. Belang, RT/RW : 04/05, Ds. Tarokan, Kec. Tarokan, Kab. Nganjuk ( Isi dengan alamat nama orangtua/wali bisa dilihat di KK)
adalah orang tua/wali*) dari calon peserta didik: => Coret Kata Wali, jika anda sebagai orangtuanya dan bukan sebagai wali.
Nama		:	Anak Mastio ( Isi dengan nama anak calon murid baru)
Tempat dan tanggal lahir		:	Nganjuk, 30 Juni 2008 ( Isi dengan tempat dan tanggal lahir calon siswa baru bisa dilihat di KK)
alamat sesuai KK/SKD/SKPD		:	Dsn. Belang, RT/RW : 04/05, Ds. Tarokan, Kec. Tarokan, Kab. Nganjuk ( Isi dengan alamat nama orangtua/wali bisa dilihat di KK)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.	Alamat yang tercantum pada KK/SKD/SKPD adalah alamat yang menggambarkan kondisi sebenarnya domisili/tempat tinggal calon Murid saat ini. => catatan : Coret SKD/SKPD jika anda menggunakan KK.
2.	Seluruh dokumen/data persyaratan pendaftaran yang disampaikan adalah benar sesuai dengan keterangan yang tercantum dalam dokumen yang digunakan.
3.	Semua dokumen/data yang disampaikan sifatnya otentik dan dapat dibuktikan keasliannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4.	Jika dokumen/data yang disampaikan ternyata suatu saat terbukti palsu atau keterangan yang disampaikan tidak sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan menerima pembatalan atas penetapan diterimanya anak saya sebagai Murid baru.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk kepentingan SPMB SMAN/SMKN Provinsi Jawa Timur Tahun Ajaran 2026/2027.
Magetan, 22 Juni 2026 Orang Tua/Wali Calon Murid, BAPAK/IBU E MASTIO

* Catatan : Untuk tanggal surat dibuat tanggal 22 Juni 2026

Unduh File dan Contoh Pengisian dapat anda lihat dihalaman selanjutnya.